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結核届出様式 結核発生届 基準(参考) 結核患者入退院届; ＜結核医療費公費負担申請書の様式（a及びb），通知文＞ 申請書a(pdf形式, 105kb) 医療機関が記載する申請書b（診断書）も必要です。 申請書b（診断書）(pdf形式, 227kb) 当様式は，医療機関が記載してください。 結核指定医療機関への通知文(pdf形式,結核健康診断実施報告書 （ワード：63KB） （PDF：65KB） WORD形式 PDF形式 内 容 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53条の7による届出に使用します 受付期間 随時（土、日、祝日及び12月29日～翌年1月3日までを除く）

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結核 診断 書-結核医療費公費負担申請用診断書 (pdf形式, kb) 37条の2の申請に必要となります。 診断書とともに申請前3か月以内に撮影したエックス線写真を添付してください。結核患者診断書 年 月 日 医療機関の名称 医師の氏名 印 患者氏名 性別 男女 生年月日 明・大 昭・平 診 断 名 1 肺結核 2 その他の結核（ ） 3 潜在性結核感染症 治療開始日 年 月 日 治療計画 年 月 日まで

法別10 結核適正医療 公費負担医療制度

結核定期健康診断報告書の提出について 定期健康診断は重症化する前に患者を発見し，集団感染を防止する上で有効な手段です。 実施者は，実施報告書を保健所長あて， FAX（029－851－5680） か郵送で報告してください。 茨城県つくば保健所は， つくば市・つくばみらい市・常総市 を管轄しています。 実施者 対象者 ＜回数＞ 根拠法令等結核定期健康診断実施報告書 札 幌 市 長 行 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53 条の2 の規定により定期の健康診 断を実施したので、法第 53 条の7の規定に基づき下記のとおり報告する。 実施年月 年 月分1）結核と診断 2）保健所へ結核患者発生の連絡（医療機関より保健所へ） 3）発生届・診断書・入院届・公費負担申請書等を提出（医療機関より保健所へ） 4）応急入院勧告（72時間以内）

結核に係る定期健康診断実施報告書 報告年月日 令和 日（令和 年度分）実施年月 実施義務者の名称 医療法人 会 医院 連絡先 淀川 花子 （代表者名） 理事長 大阪 太郎 ①医療機関 ②介護老人 保健施設 ⑤刑事施設 職員 職員 職員 入所者 (65歳以上)結核定期健康診断報告書（結核） 令和 年度実施分 胸部x線検査は受診必須項目です。未受診の場合には必ず未受診理由も記入してください。また、個人で 受けた健康診断結果（人間ドック等）の代用も可能です。実施数へ合算し計上してください。報告書に記入のうえ、下記へ郵送または直接お持ちください。 提出先 〒 那覇市与儀1丁目3番21号 那覇市保健所 保健総務課 (結核定期健康診断担当) TEL0953

奈良県知事 殿 実施年月 年 月分 1 学校の長 2 施設の長 代表者名 電話番号 !" # $ % %&'%( ) *' , /%012!',8結核を診断したときは 結核発生届(pdf 131KB)、 結核を診断した医師は、感染症法第12条に基づき 直ちに 届出しなければなりません。 （無症状病原体保有者、疑似症を含む。 4 結核指定医療機関の指定書を紛失した場合 「結核指定医療機関紛失届」を提出してください。 結核指定医療機関申請書（pdfファイル：62KB） 結核指定医療機関申請書（docxファイル：18KB） 結核指定医療機関辞退届（pdfファイル：KB） 結核指定医療機関辞退届（docxファイル：KB） 結核指定医療機関記載事項変更届（pdfファイル：116KB） 結核指定医療機関記載

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健康診断書様式

年1回、 結核定期健康診断報告書 に記載し、faxまたは郵送にてご報告ください。 記入例 を参考に、記入漏れがないようにお願いいたします。 毎年、健診が終わり次第ご報告いただければ幸いですが、最終締め切りは4月10日といたします。結核患者接触者健康診断結果票,委託料請求書（pdf：46キロバイト） 結核定期健康診断報告書（事業所用）（pdf：26キロバイト） 結核定期健康診断報告書（学校用）（pdf：32キロバイト） 結核定期健康診断報告書（市町村用）（pdf：23キロバイト） 結核定期私立学校及び施設の設置者が法に基づいて行った定期結核健康診断の費用の3分の2を補助しています。 事業予定 (1)実施通知送付 令和3年6月29日（火曜日）に発送いたしました。 (2)交付申請書提出期限

理 美容所開業準備室 開設届の書き方と保健所の立入調査で注意すべきポイント ツナグ行政書士事務所

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 確認は、原則として医師の診断書によりますが、（公財）結核予防会が行っている結核検診を受診されても結構です。 受診場所 公益財団法人結核予防会北海道支部 札幌複十字総合検診センター 札幌市北区北8条西3丁目札幌エルプラザ5階（下記地図を参照）感染症法第12条により，結核を診断した医師はただちに保健所へ届出をしなければなりません。 結核発生届 (PDF217 KB) 結核患者入退院届結核健康診断通報（報告）書 （116kbyte） （18kbyte） 2 接触者健康診断 結核と診断された患者さんと接触があった方を対象に実施しているのが接触者健康診断です。

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（1） 1．入院中（入院年月日 令和 年 月 日） 入院理由 （結核 ・ 結核外〔 〕） 2．外来治療中 （3）初めて結核と診断された時期 年 月頃 診断書（結核医療費公費負担申請用）感染症指定医療機関医療担当規程第7条に基づく意見書（診断書）（pdf：151kb） 結核患者入退院届様式（pdf：76kb） 結核指定医療機関指定申請書様式（pdf：62kb） 結核指定医療機関変更届様式（pdf：62kb） 結核指定医療機関辞退届様式（pdf：62kb）診断書（申請書裏面） 結核診断書 PDFファイル／219KB 37条の2の申請に必要となります。申請書には、この診断書及びエックス線写真を添付して申請してください。 結核診断書 Excelファイル／43KB 37条の2の申請に必要となります。

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 結核の健康診断 結核の健康診断は、結核の感染や発病の有無を確認するための健康診断です。 感染症法で定められている結核の健康診断には、次のような種類があります。 結核定期健康診断（定期健診） 感染症法第53条の2で定められている健康診断です。 記入例：結核に係る定期健康診断報告書（社会福祉施設用）（エクセル：71kb） 記入例：結核に係る定期健康診断報告書（学校用）（PDF：241KB） PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。理容師・美容師健康診断書 診断書 住所 氏名 年 月 日 生 上記の者について、結核、皮膚疾患、その他の伝染性疾病にかかってい ないと診断します。 年 月 日 医院・病院名等

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 令和2年度結核健康診断報告書 最終更新日： 年9月18日 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53条の2の規定により、事業者、学校の長、その他の施設の長は定期の結核健康診断を行うこととされています。 定期的に結核健康診断を実施することにより、結核の早期発見・早期治療につなげることを目的としています。 また、結核健康診断記入例：結核定期健康診断報告書（pdf・246kb） PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。 お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードで 結核定期健康診断報告書（結核） 令和 3 年度実施分 0 結核の要精密検査者数 ④直接、ct撮影 健康診断実施機関名 熊本〇〇苑 熊本 太郎 熊本市中央区大江〇丁目0－0 担当者名 30 30 対象者の区分 0 0 0 30 0 30 0 2 2 0 胸部x線検査は受診必須項目です。

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あると診断された者 ＊全従事者：常勤・非常勤を問わず、反復継続して従事している方（パート職員、事務職員等も含む） ※毎年度1回、全従事者の結核健康診断を実施後できるだけ早く、（ 翌年度4月末日までに ）本様式にて所在区の保健所へFAXでご報告結核と診断された場合、医療費の控除（公費負担）が受けられる。 ※ 申請は、居住地の保健所で行う。 必要な書類 ・ 結核医療費公費負担申請書 ・ 診断書（結核医療費公費負担申請書の裏面） ・ 胸② 申請で承認された抗結核薬以外の薬剤 ③ 赤血球沈降速度検査、結核菌検査（pcr 検査）、mri、pet ④ qft 検査、tspot tb 検査 ⑤ 診療情報提供料、傷病手当金意見書交付料（公費負担申請の診断書の記

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指定医療機関指定同意書 指定医療機関辞退届 指定医療機関変更届 指定医療機関指定書紛失届;本報告書においては、定期健康診断における胸部エックス線検査は原則として40歳 以上を対象とする等の提言がなされている(別紙4)。 旧結核予防法の一部を改正する法律について （平成16年法律

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